“按照常規(guī)，我們不會考慮再對她進行斷肢再植手術(shù)了，可是這個孩子只有三個月大??！截肢將對她的一生造成非常巨大的影響?！?/p>
撰文 | 郭雪梅
一名年齡僅三個月大的女嬰，被汽車輾軋后造成右側(cè)小腿骨骼、肌肉、血管全部斷離，當(dāng)她被送到國家區(qū)域醫(yī)療中心上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院時，受傷時間已經(jīng)超過了40個小時。
這種情況下，她通常面對的選擇就是截肢。但是這對一名如此幼小的女孩來說，顯然是過于殘酷了。
最終，上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院與貴州省人民醫(yī)院通力合作，多學(xué)科醫(yī)護人員緊密配合，為這位名叫詩詩的女孩進行了斷肢再植手術(shù)，終于保住了她完全斷離的右側(cè)小腿。
這一病例，也創(chuàng)造了公開報道中同類手術(shù)的受術(shù)者年齡最小的紀錄。
患兒詩詩術(shù)后斷肢成活 /本文圖片皆來源于上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院
此次手術(shù)的主刀醫(yī)生、貴州省人民醫(yī)院顯微外科副主任（主持工作）鄒永根回憶起這個病例時感慨道，“手術(shù)成功，真是不幸中的萬幸！”
被汽車碾壓，女嬰面臨截肢風(fēng)險
詩詩的這次慘烈的遭遇，發(fā)生在今年6月份。
據(jù)家屬向鄒永根講述，當(dāng)時詩詩被母親抱著，母親卻在路邊不慎摔倒，詩詩從母親的懷抱中被甩出后，被一輛駛過的小汽車碾壓過去。汽車巨大的重力，造成孩子右小腿中下段的骨骼、肌肉和血管被全部碾斷。
隨即，父母將她送到了鄰近的一家醫(yī)院，在那里，她接受了第一次斷肢再植手術(shù)。
但是，由于這家醫(yī)院主要是面向成人患者的，在為詩詩進行手術(shù)后，醫(yī)院考慮到本院無法為她提供良好的術(shù)后重癥監(jiān)護，因此打電話向上兒貴州醫(yī)院求助。
黃棟是上兒貴州醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）主任，6月21日早晨，他接收到了詩詩轉(zhuǎn)院的請求，“我們當(dāng)時判斷可以接收，便立即啟動了綠色通道?！秉S棟說，當(dāng)天中午12點左右，詩詩就被他所在的這家醫(yī)院收治。
黃棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，詩詩在之前這家醫(yī)院進行的斷肢再植手術(shù)并不成功，轉(zhuǎn)至上兒貴州醫(yī)院后，孩子的患肢處于靜脈缺血狀態(tài)，組織氧飽和度降低，肢端發(fā)黑。
患兒患肢情況
基于這些情況，他們考慮請貴州省人民醫(yī)院顯微外科鄒永根主任醫(yī)師團隊為孩子進行第二次斷肢再植手術(shù)。但當(dāng)時擺在醫(yī)護團隊面前更迫切的問題是，詩詩的生命體征并不穩(wěn)定：因年齡小、斷肢程度嚴重等原因，導(dǎo)致她失血過多，當(dāng)時心率很快。
在醫(yī)院組織的多學(xué)科會診（MDT）中，專家一致認為，首要的任務(wù)是挽救患兒的生命，先穩(wěn)定住生命體征，暫不考慮再次進行斷肢再植手術(shù)。
接下來，詩詩在PICU病房度過了關(guān)鍵的一天，她接受了輸血漿、調(diào)整電解質(zhì)平衡等一系列調(diào)整，最緊迫的內(nèi)環(huán)境紊亂和貧血問題最終得到了改善，心率和血壓等生命體征逐漸穩(wěn)定了下來。
此時，是否進行第二次斷肢再植手術(shù)，成為亟需考慮的問題。鄒永根告訴“醫(yī)學(xué)界”，在過去，如果他的團隊遇到肢體離斷超過24小時的患者，可能只會給出一個方案：救命，然后截肢。
他解釋說，一方面，詩詩的右小腿離斷時間已遠超移植成活率高的最佳時間——6小時，長時間缺血易致組織壞死及血管廣泛栓塞，處理難度極大；另一方面，孩子的年齡太小了，手術(shù)過程及圍手術(shù)期都將面臨很大的挑戰(zhàn)。
“所以，按照常規(guī)，我們不會考慮再對她進行斷肢再植手術(shù)了?！编u永根說，“可是這個孩子只有三個月大??！截肢將對她的一生造成非常巨大的影響?！?/p>
為了盡最大的努力為詩詩保留這條嚴重受傷的腿，鄒永根團隊和詩詩的父母進行了充分的溝通，向家屬再三說明，如果再植失敗，為了保住孩子的生命，可能只好給她截肢了，對于這一殘酷的結(jié)果，家屬要做好思想準備。
最終，在經(jīng)過多學(xué)科會診（MDT）討論后，醫(yī)生們決定，為詩詩進行這次臨床上罕見的手術(shù)。
3小時完成手術(shù)，還原過程和難點
手術(shù)是在6月22日晚上7點開始的，此時距離詩詩右小腿離斷已經(jīng)超過了43個小時，顯微外科鄒永根團隊與兒童重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等多個科室進入了手術(shù)室準備手術(shù)。
團隊制定的方案是，先在術(shù)中進行肢體探查，盡可能尋找可用的血管，必要時考慮進行血管移植。
據(jù)鄒永根介紹，術(shù)中，他們發(fā)現(xiàn)患兒的脛前、脛后兩組血管都已殘斷并栓塞，動脈和靜脈全部堵塞，此外，右小腿還有大量壞死的肌肉。
手術(shù)團隊首先清理了斷肢處壞死的肌肉、血凝塊等，并剪斷了因車輪碾壓導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、長段栓塞的血管?？紤]到受傷肢體的血管已經(jīng)全部栓塞，團隊決定進行血管移植。
鄒永根介紹說，“我們將受損的6根血管（脛前3根、脛后3根）全部更換，并將保留較好的血管重新連接起來，使用大隱靜脈和小隱靜脈的一段，橋接了脛前和脛后的動脈和靜脈。”
團隊首先處理的是脛后血管，當(dāng)血液開始從新的血管中流通時，他們看到了希望。隨后，他們又處理了脛前血管，在觀察到?jīng)]有明顯的漏血后，3個小時的手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后，詩詩被送入PICU觀察。
顯微外科鄒永根團隊正在為詩詩手術(shù)
此后，經(jīng)過上兒貴州醫(yī)院PICU團隊的精心護理，詩詩的生命體征平穩(wěn)，斷肢慢慢紅潤起來，血液循環(huán)也逐漸恢復(fù)，肢體最終成功存活。術(shù)后第三天，詩詩脫離了呼吸機，轉(zhuǎn)入普通病房接受后續(xù)康復(fù)治療。
鄒永根告訴“醫(yī)學(xué)界”，此次為詩詩施行的手術(shù)存在諸多難點，其中最關(guān)鍵的問題是兒童血管較細且脆弱，尤其是血管受到碾壓損傷后，縫合后更容易發(fā)生栓塞。
因此，在進行兒童血管縫合時，顯微外科醫(yī)生需特別采用外翻縫合技術(shù)，將血管邊緣向外翻轉(zhuǎn)進行縫合，確保100%的血液通暢性。
此外，由于兒童血管直徑小、血管壁薄，縫合的針距相比成人而言，需要縫得更密。
縫合完成后的包扎方式也需特別注意。“不能對兒童肢體進行過緊的包扎，因為他們的血管和組織更柔軟，無法承受過大的壓力，過緊的包扎會導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，從而增加血栓形成的風(fēng)險。”鄒永根說。
他還強調(diào)，雖然兒童和成人在解剖結(jié)構(gòu)上相似，但患兒年齡越小、體重越輕，在面對圍手術(shù)期失血和緊急情況時，越容易出現(xiàn)多項生理指標的波動，尤其是心臟驟停的發(fā)生率相對較高。因此，此次手術(shù)的成功，也得益于上兒貴州醫(yī)院成熟的PICU團隊的保駕護航。
黃棟向“醫(yī)學(xué)界”介紹，PICU團隊此次的主要工作是密切監(jiān)測孩子的生命體征，確保其呼吸、循環(huán)狀況良好，以便血液和營養(yǎng)能夠到達受傷的肢體，從而為肢體再植創(chuàng)造條件。
在再植過程中，他們需要評估患兒血管功能，檢查血管內(nèi)是否有血栓，并在清理血栓后進行血管吻合；術(shù)后，還需要密切觀察再植肢體的存活情況，予以患肢保暖、防止再植血管痙攣及血栓等的發(fā)生，并及時判斷是否存在動脈或靜脈缺血等問題，予以相應(yīng)處理。
患兒家屬為兒童重癥醫(yī)學(xué)科贈送錦旗
經(jīng)過上兒貴州醫(yī)院多學(xué)科團隊的精心治療和護理，目前該患兒已經(jīng)出院，最新復(fù)診結(jié)果顯示，孩子的右肢屈伸功能表現(xiàn)良好，行走和跑步等功能均不受影響。
不過，考慮到孩子處于生長發(fā)育期，專家表示，還需要對詩詩進行長時間的隨訪，重點觀察接受手術(shù)的肢體是否能像正常肢體一樣隨著年齡增長而發(fā)育，但從目前恢復(fù)來看，這次手術(shù)對詩詩未來的生活影響不大。
團隊已完成超500例斷肢再植手術(shù)
幾十年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步，國內(nèi)外在小兒斷肢再植領(lǐng)域的成功案例逐漸增多，成活率也顯著提高，目前已達到80%至100%。
盡管如此，3月大的嬰兒、右小腿離斷超過40個小時且首次斷肢再植失敗，面對詩詩這樣的案例，仍很少有團隊愿意進行二次斷肢再植的嘗試，因為可以預(yù)見，即使做了，成活率也極低。但出于醫(yī)生強烈的責(zé)任感和同情心，鄒永根團隊不得不做出搏一把的努力。
據(jù)鄒永根不完全統(tǒng)計，他和團隊目前已完成超500例斷肢再植手術(shù)，其中約1/5是18歲以下的兒童患者，主要原因是高能量損傷。
“具體來說，包括車輪碾壓傷、騎自行車時發(fā)生的高處墜落傷，以及摔倒后被石頭扎傷等情況?！编u永根介紹，他們就曾處理過好幾例騎自行車時發(fā)生的高處墜落傷病例。
此次詩詩這個病例，是他目前為止接診過年齡最小、二次斷肢再植距離斷時間最長的患兒，因此也給他留下了極為深刻的印象。
他坦言，過去因為經(jīng)驗不足等原因，面對這種難度極大的手術(shù)，錯過了一些嘗試機會。此次手術(shù)的成功是一種很大的鼓勵，也讓他在未來遇到類似情況的時候，會更積極地和患者家屬溝通，盡可能地嘗試手術(shù)。
據(jù)了解，上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院是國家區(qū)域醫(yī)療中心之一，于2023年4月正式開診。該中心以兒童疾病治療為主，由上海兒童醫(yī)學(xué)中心作為輸出醫(yī)院，依托貴州省人民醫(yī)院的兒科共同組建而成。
據(jù)黃棟介紹，得益于其獨特的組建背景，該中心不僅匯聚了來自上海的兒科專家，還有貴州省人民醫(yī)院的綜合科室醫(yī)生參與其中，為應(yīng)對疑難復(fù)雜病情提供了更多專業(yè)支持和保障。
以兒童斷肢再植手術(shù)為例，醫(yī)院PICU就與顯微外科鄒永根團隊多次合作，協(xié)助進行斷肢再植患兒的監(jiān)護工作，目前至少完成了5例斷肢再植手術(shù)患兒的救治。
他們發(fā)現(xiàn)，兒童斷肢再植手術(shù)成功與否與多個因素有關(guān)，包括手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，特別是在血管和神經(jīng)吻合方面的技能；PICU團隊的豐富經(jīng)驗，對患兒生命體征的管理至關(guān)重要；此外，麻醉科、小兒外科等則在術(shù)中、術(shù)后等環(huán)節(jié)發(fā)揮了不可或缺的作用。
（文中詩詩為化名）